1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）

　　　1.ない 2.左上肢 3.右上肢 4.左下肢 5.右下肢 6.その他（四肢の欠損）

1-2 関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）

　　　1.ない 2.肩関節 3. 股関節 4. 膝関節 5.その他（四肢の欠損）

1-3 寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-4 起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-5 座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.できる 2.自分の手で支えればできる 3.支えてもらえればできる 4.できない

1-6 両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない

1-7 歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-8 立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.つかまらないでできる 2.何かにつかまればできる 3.できない

1-9 片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.支えなしでできる 2.何か支えがあればできる 3.できない

1-10 洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.介助されていない 2.一部介助 3.全介助 4.行っていない

1-11 つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.介助されていない 2.一部介助 3.全介助

1-12 視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.普通（日常生活に支障がない） 2.約１ｍ離れた視力確認表の図が見える 3.目の前に置いた視力確認表の図が見える 4.ほとんど見えない 5.見えているのか判断不能

1-13 聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

　　　1.普通 2.普通の声がやっと聞き取れる 3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる 4.ほとんど聞えない 5.聞えているのか判断不能

2-1 移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-2 移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-3 えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.見守り等 3.できない

2-4 食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-5 排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-6 排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-7 口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2. 一部介助 3.全介助

2-8 洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2. 一部介助 3.全介助

2-9 整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2. 一部介助 3.全介助

2-10 上衣の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-11 ズボン等の着脱ついて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 介助されていない 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

2-12 外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.週１回以上 2.月１回以上 3.月１回未満

3-1 意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.調査対象者が意思を他者に伝達できる 2.ときどき伝達できる 3.ほとんど伝達できない 4.できない

3-2 毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.できない

3-3 生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.できない

3-4 短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.できない

3-5 自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.できない

3-6 今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.できない

3-7 場所の理解（自分がいる場所を答える）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ

てください。

1.できる 2.できない

3-8 徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

3-9 外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-1 物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけて

ください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-2 作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-3 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-4 昼夜の逆転があることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-5 しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-6 大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-7 介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-9 一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-11 物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-12 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-13 意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-14 自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

4-15 話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

5-1 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.自立 2.一部介助 3.全介助

5-2 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.自立 2.一部介助 3.全介助

5-3 日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.特別な場合を除いてできる 3.日常的に困難 4.できない

5-4 集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.ない 2.ときどきある 3.ある

5-5 買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

5-6 簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 2.見守り等 3.一部介助 4.全介助

6 過去 14 日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）

処置内容 1.点滴の管理 2.中心静脈栄養 3.透析 4.ストーマ（人工肛門）の処置 5.酸素療法 6.レスピレーター（人工呼吸器） 7.気管切開の処置 8.疼痛の看護 9.経管栄養特別な対応 10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) 11.じょくそうの処置 12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

7 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２

認知症高齢者の日常生活自立度自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

医療・福祉